Onemocnění jater

Anatomické poznámky:

Nejprve je nutné podotknout, že existují rozdíly ve výkladu anatomie jater chirurgem a anatomem. Výklad anatomem je založen na vlastním morfologickém uspořádání, zatímco chirurg využívá ke svému výkladu cévní zásobení jater tepnami.

Játra jsou parenchymatózní orgán, uložený v dutině břišní pod bránicí vpravo, mírně přesahují do levého subfrenia. Váha se pohybuje kolem 1500g, povrch jater je lesklý, hladký, barva parenchymu je hnědočervená. Povrch jater je kryt serózní blánou – viscerálním peritoneem. Játra jsou fixována k bránici závěsným aparátem, který se skládá z pevného srůstu horní plochy s bránicí a dále dvou závěsných vazů. Na přední ploše jater můžeme pozorovat ligamentum teres hepatis, které vychází z ligamentum falciforme hepatis a fixuje játra k přední stěně břišní. Ligamentum hepatoduodenale, které vybíhá ze spodní plochy jater v oblasti porta hepatis nemá žádný fixační význam, avšak je přesto velmi podstatné, neboť v něm probíhají tři velmi důležité struktury, arteria hepatica propria, ductus choledochus a vena portae.

Játra se podle anatomů rozdělují na pravý a levý lalok jaterní a dělící linie je totožná s průběhem ligamentum falciforme hepatis. Toto rozdělení je však z pohledu chirurga nevyhovující, a proto existuje tzv. chirurgická anatomie, kde se popisuje jako dělící linie fissura principalis, též zvaná Rex – Cantlieho linie, která probíhá od vstupu vena hepatica media do vena cava inferior k fundu žlučníku. Pravý lalok jaterní je zásoben arteriální krví z ramus dexter arterie hepatice propriae a venózní krev je sem přiváděna cestou ramus dexter vena portae, žluč je odváděna cestou ductus hepaticus dexter. Situace u levého laloku je analogická.

Jaterní parenchym lze rozdělit do osmi jaterních segmentů, dělení podle Couinauda. Segment je soustředěn kolem tzv. triády, která je tvořena větví vena portae, větví arteria hepatica propria a žlučovodem. Hranice jednotlivých segmentů nejsou tvořeny žádnými septy a ani nejsou přesně vymezené. Jaterní žíly probíhají vždy kolmo nebo šikmo k průběhu triády daného jaternímu segmentu a odvádějí krev do vena cava inferior. Pravý jaterní lalok je rozdělen do čtyř segmentů, segment V., VI., VII. a VIII. jaterní segment. Levý jaterní lalok je rozdělen také do čtyř segmentů, jde o II. a III. segment, dále sem patří segment I., který tvořen tkání lobus caudatus a segment IV. – lobus quadratus.

Vena portae přivádí do jater venózní krev z nepárových orgánů dutiny břišní. Kmen portální žíly se v místě zvaném porta hepatis dělí na ramus dexter a ramus sinister. Venózní krev z jater je odváděna třemi jaterními žilami do veny cava inferior – vena hepatica dextra, media a sinistra. Arteriální zásobení jater je cestou arteria hepatica propria, která se v oblasti porta hepatis rozděluje na pravé a levé rameno pro jednotlivé jaterní laloky. Tepna se v jaterním parenchymu větví obdobně jako vena portae.

Fyziologické poznámky:

játra jsou exokrinní žláza produkující žluč, která je odváděna vývodnými cestami žlučovými do duodena. Hlavní funkcí žluči je emulgovat v potravě přítomné tuky do formy ve vodě rozpustné, tzv. hydrotropní účinek.V embryonálním období stejně jako slezina jsou játra místem krvetvorby. Játra mají také kromě produkce žluči také ještě metabolickou funkci. Jednotlivé složky potravy jsou ve střevě rozštěpeny na základní stavební kameny a tyto štěpné produkty jsou resorbovány do krve a cestou vena portae jsou přiváděny do jater, kde se dále zpracovávají. Proto jsou játra sídlem velmi četných a intenzivním metabolických procesů. Z tohoto hlediska je jasné, proč játra spotřebují cca 12 % kyslíku z krve a proč je krev odcházející z jaterní tkáně zahřáta cca na 40 o C. V játrech probíhají některé základní metabolické procesy. Játra mají tzv. glukostatickou funkci, tj. udržují stálou koncentraci glukózy v organismu. K tomu slouží přeměna fruktózy a galaktózy na glukózu, dále dochází k syntéze glukózy z aminokyselin, oběma procesům se říká glukoneogeneze. Co se týče metabolismů tuků, v játrech probíhá beta oxidace mastných kyselin za vzniku acetyl koenzymu A, který se po zapojení do Krebsova cyklu přemění na energii v podobě ATP. Dalším procesem, který patří do metabolismu tuků je syntéza cholesterolu. Cholesterol je základním stavebním kamenem buněčných membrán, a proto si jej organismus tvoří. Organismus pro svoji funkci potřebuje také tuky ( lipoproteiny ) a tak je tvoří v játrech z aminokyselin a bílkovin. Třetí základní biologickou látkou krom cukrů a tuků jsou bílkoviny. I do procesu metabolismu bílkovin játra zasahují. V játrech probíhá deaminace aminokyselin a přeměňují se na tuk či glukózu. Další nezbytnou funkcí jater je odstraňování toxického amoniaku, který se v játrech přeměňuje na ve vodě rozpustnou močovinu, která se vyloučí močí. Z velké řady aminokyselin si organismus dovede syntetizovat pouze některé, ale tato syntéza aminokyselin probíhá právě v játrech. Nesmíme opomenout zmínit také tvorbu všech plazmatických bílkovin s výjimkou gama globulinů, které jsou syntetizovány plazmatickými buňkami. Další funkcí jater je také zásobní funkce, pod tím si můžeme játra představit jako velký sklad některých látek, které se při nedostatečném přívodu a aktuální potřebě uvolní a tím kompenzují deficit v příjmu. Mezi tyto látky patří vitamin A, kterého je v játrech zásoba přibližně na 10 měsíců, dále je zde skladován vit D ( 4 měs ) a vitamin B12 ( 1 měs ). Játra jsou největší zásobárnou železa, které je zde skladováno ve formě appoferitinu. Játra jsou také místem syntézy některých koagulačních faktorů, které se zapojují do hemokoagulační kaskády. Při onemocněních jater, kdy se snižuje jejich syntetická schopnost dochází ke vzniku krvácivých stavů. Na druhou stranu některé antikoagulační léky ( dikumarol ) ovlivňují syntézu právě těchto faktorů. Jedná se o faktory jejichž tvorba je závislá na přítomnosti vitaminu K. Jsou to následující faktory II, VII, IX a X. neposlední funkcí jater je detoxikace či eliminace některých látek. Mezi hlavní látky, které podléhají v játrech detoxikaci je bilirubin. Dále se zde odstraňují z organismu steroidní hormony, hormony štítné žlázy některé léky, např. PNC, sulfonamidy. Játra se také podílejí na termoregulaci organismu, neboť během metabolických procesů se uvolňuje teplo a hodnota metabolismu v játrech je regulovatelná, např. hormony štítné žlázy. Játra také slouží jako reservoár krve, při hypovolemii je krev z jater využita jako zdroj k doplnění objemu.

TIP: Pokud chcete svým játrům pomoci, přečtěte si článek: Jak detoxikovat játra.

Poranění jater:

rozlišujeme jako u ostatních orgánů dutiny břišní poranění otevřená a tupá, i zde jsou častější poranění tupá. otevřená poranění doprovází střelná či bodná poranění dutiny břišní.Tupá poranění jsou nejčastěji spojena s kontuzí dolní hrudní apertury a zlomeninami žeber. Zvláštním typem poranění jsou decelerační poranění, která nastávají náhlou a prudkou změnou polohy těla, což připadá v současné době při autonehodách, také pozorujeme tento typ poškození u poranění tlakovou vlnou.

Kl.O.:poranění jater je doprovázeno šokovým stavem, nacházíme různě intenzivní bolestivost v pr. podžebří, nalézáme známky hemoperitonea. Diagnózu podložíme USG či CT vyšetřením.

TH: konzervativní: lze využít pouze u hemodynamicky stabilního pacienta a pokud krevní ztráta do peritonea nepřesahuje 250 ml a pokud je subkapsulární hematom menší než 10 cm. U takového pacienta provádíme velmi pečlivou a intenzivní observaci, podáváme náhradní roztoky a krevní transfuzi, lze podat hemostyptika a provádíme pravidelné USG a CT kontroly v krátkých časových intervalech ( 3 hod ).

operační terapie: jednoznačnou indikací k operaci je oběhová nestabilita a pokračující krvácení. Povrchové trhliny je možné ošetřit suturou, tamponádou či aplikací tkáňového lepidla. Větší lacerace je možné řešit našitím síťky. Velké a rozsáhlé poranění je nutné řešit jaterní resekcí. Cílem každé operace musí být zástava krvácení.

Jaterní cysty:

je vhodné je rozdělit na cysty kongenitální a získané

kongenitální: vyskytují se solitárně nebo polycysticky. vznikají na podkladě chybně vyvinutého žlučovodu, mají tendenci se zvětšovat. Malé drobné cysty je vhodné sledovat USG či CT, velké cysty jsou indikovány k odstranění. dnes se pokouší cysty pod CT kontrolou punktovat a vyplnit je tkáňovým lepidlem, pokud tento pokus selže je nutné je odstranit operačně. Vzniklou dutinu je nutno zašít, zkouší se vyplnit ji omentem.

získané: v našich podmínkách jde o vzácné onemocnění způsobené parazitem Echinococus granulosus nebo echinococus multilocularis.

Jaterní abscesy:

vyskytují se solitárně nebo mnohočetně, při solitárním výskytu převažuje pravý jaterní lalok. Jako agens se uplatňují bakterie, améby a plísně. Převažují však sekundární abscesy vzniklé pooperačně, potraumaticky či hematogenně z povodí v. portae event. metastaticky arteriální krví.

Kl.O.:

tlaková bolest v pravém epigastriu, nauzea, frenikový příznak vpravo, septická teplota. Na rtg snímku plic je patrná elevace bránice, může být přítomen pleurální výpotek. Diagnózu potvrdíme USG nebo CT vyš, můžeme doplnit punkcí. V laboratorním nálezu dominuje leukocytóza, elevace FW, CRP a ALP, nalezneme hyperalbuminemii a anemii. hemokultura je pozitivní.

TH:

zavedeme drenáž pod USG či CT kontrolou, celkově podáváme ATB i.v.. Mnohočetné a na drenáž nereagující abscesy je nutné řešit operačně, často resekcí postiženého laloku.

Nádory:

1. benigní:

fokální nodulární hyperplazie:

velmi těžko se odlišuje od maligního tumoru, jedná se o nahromadění hepatocytů, Kupfferových buněk, drobných žlučovodů a překrvených sept. Klinicky se neprojevuje, bývá diagnostikováno náhodně. Léčba je konzervativní, pouze v případě kdy je rozsah FNH velký je indikována resekce.

Adenom jater:

jeho vznik je dáván do přímé souvislosti s užíváním hormonálních kontraceptiv.Jeho riziko spočívá v perforaci a vzniku krvácení, v některých případech může malignizovat. Diagnóza je založena USG a CT vyšetření, podložena je punkcí. Léčba spočívá v resekci, jako prevence vzniku tumoru a krvácení.

Hemangiom:

vyskytují relativně často, více u žen. Dosahují velikostí od několika cm až po desítky cm. Diagnostikují se USG a CT vyšetřením, doplňujícím vyšetřením je angiografie. K resekci jsou indikovány hemangiomy s velikostí od 4 cm.

V játrech se mohou vyskytovat také lipomy, hamartomy, cysadenomy a teratomy.

2. maligní:

rozdělujeme na primární a sekundární ( metastázy )Mezi primární tumory jater patří:

hepatocelulární karcinom:

rozpozná se v pozdní fázi onemocnění, neboť se vyskytuje v terénu cirhotických jater, což samo o sobě vyvolává potíže. Diagnóza je stanovena na základě USG a CT, angiografie a bioptické punkce. V laboratorním nálezu pátráme po elevaci alfa fetoproteinu, ALP. Někdy je pro pevné stanovení diagnózy nutné provést laparoskopii. Léčba spočívá v resekci.

cholangiogenní karcinom:

postihuje nitrojaterní žlučovody, projevuje se zánětem žlučovodů. léčba spočívá v resekci jater.

Mezi primární nádory jater dále patří fibrolamelární karcinom, hepatoblastom, angiosarkom a liposarkom.

Jaterní metastázy:

představují 90 % všech jaterních tumorů, do jater metastazují tumory pankreatu, tlustého střeva, žaludku. K léčbě solitárních metastáz lze využít destrukční metody ( radiofrekvenční ablaci, aplikaci alkoholu ), embolizační metody nebo chemoterapeutické metody. Velké a mnohočetné metastázy lze řešit resekcí jater.

Portální hypertenze:

je stav, kdy nalezneme vyšší krevní tlak a objem v portálním řečišti nebo v jeho části. Normální tlak ve vena portae je v rozmezí 50 – 300 mm H2O. Ke zvýšení portálního tlaku dochází vlivem ztíženého odtoku portální krve překážkou nebo je zachován normální odtok, ale je zvýšen přítok. Nejčastější příčinou vzniku portální hypertenze je jaterní cirhóza. Obecně lze příčiny vzniku portální hypertenze rozdělit na prehepatické, hepatické a posthepatické. Mezi prehepatické příčiny patří vrozené vady cévního systému, trombóza vena portae, nitrobřišní tumory utlačující portální žílu. Mezi hepatické příčiny patří jaterní cirhóza, masivní rozsev metastáz, kongenitální fibróza, rozsáhlé granulomatózní procesy, alkoholická steatóza a střádavé nemoci. Jako posthepatické příčiny portální hypertenze označujeme vrozené vady cévního systému, útlak dolní duté žíly, úrazy a konstriktivní perikarditidu.